Прогноз, заболевания пародонта

Термин «прогноз» означает предска­зание возможности развития заболе­вания в зависимости от вероятных исходов после начала  заболевания и/или его лечения. Как клинические врачи, мы постоянно сталкиваемся с необходимостью создания краткос­рочных   и    долгосрочных   прогнозов как для отдельно взятого зуба, так  и для всего зубного ряда. Это особенно актуально в случаях сложного про­тезирования,  когда  выбор  пути  ле­чения по большей части основан на субъективных   факторах.   Современ­ная парадигма диагностики  заболе­ваний   пародонта   представлена  на рис. 1.1.

 

Обсуждая  прогнозирование,   мы в первую очередь должны сделать различие   между  диагнозом,    риском   и прогнозом заболеваний пародонта:

  1. Диагностические факторы — фак­торы,  связанные с  анализом и определением   заболевания.
  2. Факторы риска — факторы, ассо­циированные             с развитием забо­левания у людей, до этого не под­верженных       данному заболеванию (табл. 1.1)  (Newman   и  Kornman,1994).
  1. Прогностические факторы — фак­торы,          позволяющие предсказать дальнейшее       развитие уже име­ющегося  заболевания (табл. 1.2) (McGuire и Nunn, 1996а).

Таблица1.1. Факторы риска заболеваний пародонта

Курение

Поддесневой камень

Изменения цвета десны

Исходная утрата пародонтального прикрепле­ния

Увеличение глубины зондирования

Кровоточивость при зондировании

Гноетечение

Степень контроля за образованием зубного на­ лета

Низкий  социально-экономический  уровень

Недостаточный уход за зубами

Уровень образования

Неправильное питание

Инфекционные и другие приобретенные забо­левания

Побочные эффекты лекарственных препаратов

По материалам Newman и Kornman (1994).

Newman   и   соавт.   (1994)    отмети­ли, что термины «риск» и «прогноз» взаимозаменяемы, притом что «под риском чаще подразумевается ве­роятность  заболевания  (его   начала) или его дальнейшего развития (усу­губления болезни)». Kornman и соавт. (2000) отметили,  что  не  стоит  невер­но понимать потенциальный риск, основывая прогноз на текущей диаг­ностической оценке: «В отличие от диагноза, который обозначает что есть, прогноз определяет что может быть с заболеванием» (рис. 1.2).

Впервые патогенез заболеваний пародонта  человека  был  описан  Page и Schroeder (1976). Тогда мнение  уче­ных сходилось на том, что  заболева­ние инициируется и впоследствии поддерживается небольшой группой грамотрицательных анаэробных или микроаэрофильных бактерий, фор­мирующих    поддесневые     колонии (Page  и  Kornman,  1997).  Считалось, что процесс имеет непрерывный ха­рактер  (теория  непрерывности),  пока не было показано, что он может воз­ никать эпизодически или в виде слу­чайных вспышек (теория случайных вспышек) (Haffajee et al., 1983; Haffa- jee, Socransky, 1996). Теория непре­рывности впоследствии вылилась в упрощенную модель развития забо­леваний пародонта, которая рассма­тривала все виды зубного налета как схожие, не принимая во внимание индивидуальные    различия людей  (McGuire, 2000).

Следующая клиническая парадигма  прогнозирования  была  осно­вана преимущественно на внешних факторах окружающей среды или анатомических факторах (рисках заболеваний пародонта), предо­ твращающих или способствующих образованию налета. Основываясь  только  на   анатомиче­ ских факторах, были созданы кли­ нические правила (Tjan, 1986):

  1. Закон   Ante:   правило   пародонтальной  площади   поверхности       (Ante,1926).
  2. Правило           резервной        мощности (Smith,  1961).
  3. Правило        мезиодистальной       шири­ны бугра зуба (Reynolds, 1968).

 

Прогноз состояния отдельного зуба

Процент потери кости

Максимальная глубина зондирования (в мм)

Потеря кости в горизонтальном и вертикальном направлениях

Наиболее глубокий дефект фуркации: 0,1, 2, 3

Подвижность: 0,1, 2, 3

Соотношение размеров коронки и корня

Форма корня: благоприятная или неблагоприятная Кариес или наличие пульпита: присутствует/отсутствует Неправильное расположение зубов: да/нет

Является ли зуб опорным элементом съемной или несъемной ортопедической конструкции: да/нет

Общий прогноз

Возраст

Наличие отягчающих состояний (курение и/или диабет)

Наличие заболеваний пародонта у близких родственников (отец, мать, братья и сестры): да/нет/у  кого

Уровень гигиены: хороший, удовлетворительный, плохой

Мотивируемость:  да/нет

Интервал профилактического обследования: раз в 2 мес. постоянно, эпизодически раз в 2 мес., раз в 3 мес. постоянно, эпизодически раз в 3 мес.

Парафункции жевательной мускулатуры, компенсированная ношением назубной шины

 

Клинический прогноз

Анатомические факторы и факторы окружающей среды

В  ряду  долгосрочных   исследова­ ний (5-14 лет) McGuire (1991) и Mc­ Guire и Nunn (1996а,  1996b, 1999) попытались  установить возмож­ность составления  долгосрочныхпрогнозов   (табл.   1.3)   для   отдель­ ных зубов на основе  принятых  к общему  изучению  клинических критериев, приведенных в табл. 1.2. Результаты  их  исследований  оказа­ лись таковы:

  1. Прогнозы    с    использованием об­щепринятых клинических харак­ теристик были неэффективны для создания долгосрочных  прогно­зов.

2.  Прогнозы для дистальных зубов были малодостоверны или недо­стоверны.

3. Прогноз  был  более  точен  для  од­нокорневых зубов, а также в   слу­чае  более  позитивного,  нежели  не­гативного  прогноза.

4.Когда  зубы  с  позитивным  прогно­ зом не принимались  к  рассмотре­ нию,         возможность прогнозиро­ вания становилась равной 5096 на срок 5 лет и 35 % на срок 8 лет. Эти данные  согласуются  с  результата­ ми Ghiai и Bissada (1994).

5. Зубы с сомнительным или нега­ тивным прогнозом сохраняются в меньшем проценте случаев.

McGuire и Nunn (1996а) пришли к следующему  выводу:  «Если началь­ный  прогноз хуже,   чем   позитивный, будет  легче  и  точнее  бросить  монету для  составления   прогноза традици­онным путем».

Изучение их работ позволило  ука­зать на группу клинических  параме­тров,  которая,  похоже,   коррелирует  с изначальными прогнозами и стати­стическими  данными  потери зубов

Таблица1.3.Определения видов прогнозов

Позитивный прогноз  (один  или  несколько  вариантов  из  нижеперечисленного):  проверка  этиоло­ гических факторов и достаточный объем тканей, удерживающих зуб, обследованных клинически и рентгенологически с целью удостовериться, что поддерживать данное состояние тканей пародонта можно относительно легко пациенту и врачу при условии правильной профилактики

Удовлетворительный прогноз  (одно  или  более  из  нижеперечисленного):  около  25%  потери  при­ крепления.  оцененной клинически  и  рентгенологически, и/или наличие  дефекта фуркации I  класса. Локализация и глубина дефекта фуркации позволяет поддерживать состояние тканей пародонта над­ лежащим образом в случае согласия и заинтересованности пациента

Сомнительный прогноз (одно или более из нижеперечисленного): 50%-я потеря прикрепления, со­ провождающаяся дефектом фуркации II класса. Расположение и глубина дефекта фуркации ограни­чивает возможность надлежащей профилактики

Плохой Прогноз (одно или более из нижеперечисленного): более 50% потери прикрепления, при­ водящей к малому соотношению размеров коронки и корня; неблагоприятная форма корня; дефект фуркации II класса с плохой доступностью для профилактической обработки, дефект фуркации

III класса; подвижность 2+ и более; значительное оголение корня

Безнадежный прогноз: недостаточная степень прикрепления для сохранения зуба; проводится уда­ление или предлагается удалить зуб

По материалам McGuire и Nunn (1996).

 

 

Таблица1.4. Клиническиепараметры

 

Подвижность 

 

Наличие дефекта фуркации (тяжелые формы)2

Глубина зондирования

 

Неблагоприятное соотношение длины клинической коронки и корня

 

Процент  потери  кости

Некомпенсированные парафункции жеватель­ной  мускулатуры

 

Смещение зуба

Курение

 

Контроль за образованием зубного налета (со­ стояние больных зубов не склонно ухудшаться при  их  профилактике)

 

1               В соответствии с Ghiai и Bissada (1994)

 

2                В соответствии с Nieri и соавт. (2002)